Door dit formulier in te vullen worden uw aanvraag voor een offerte en uw contactgegevens naar uw DKV-contactpersoon of naar uw verzekeringstussenpersoon, indien u die heeft aangesteld, gestuurd. U zult een kopie van deze e-mail ontvangen.Uw persoonsgegevens worden verwerkt door DKV Belgium NV in overeenstemming met de DKV Privacyverklaring.Gelieve alle velden van het formulier in te vullen Bedrijf Ondernemingsnummer Naam Type entiteit (EPP : natuurlijke persoon, ELP : rechtspersoon) RechtspersoonNatuurlijke persoon Adres Postcode Plaats Land Belgium Contactpersoon van de onderneming Titel Meneer Mevrouw Voornaam Naam E-mailadres Telefoon/GSM Functie Taal - Select -FransNederlandsEngels Verzekeringstussenpersoon Ik wens gecontacteerd te worden: Per telefoon Per email BRAM VANDAMME DE WANDSTRAAT 58 B 1020 BRUSSEL (Belgium) Bram.Vandamme@agent.dkv.be Routebeschrijving E-mailadres van de verzekeringstussenpersoon Laat ons uw bericht Gewenste info: - Select -een vraag stellen over een lopend contract of offertemeer informatie over een product te verkrijgeneen algemene vraag stellen Message (maximaal 1000 tekens)